Restitution des indemnités journalières

  • vendredi 12 juin 2020

Cass. 2ème civ., n° 19-12.962 du 28 mai 2020 - Restitution des indemnités journalières si l'assuré social exerce une activité non autorisée pendant son arrêt de travail

En cas d’inobservation volontaire des obligations fixées à l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale, et au respect desquelles le service de l’indemnité journalière (IJ) de l’assurance maladie est subordonné, le bénéficiaire restitue à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) les IJ versées correspondantes et ce depuis le début du manquement.

Telle est la solution rappelée par un arrêt de la Cour de cassation publiée le 28 mai 2020.

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En l’espèce, dans le cadre de contrôles organisés par l’URSSAF les 25 janvier, 13 février et 4 avril, un salarié, en arrêt de travail a été vu en situation de travail (pendant ces 3 jours) sur son lieu de travail. Informée de cette situation, la CPAM a notifié à cet assuré un indu d’IJ pour l’ensemble de la période concernée depuis le 25 janvier.

Contestant cette mesure, l’intéressé a saisi la juridiction de la sécurité sociale qui a décidé d’accueillir ce recours. Selon les juges du fond, le droit à répétition des IJ ne pouvait concerner que les IJ correspondantes aux 3 jours du manquement pendant lesquels l’assuré à exercer une activité non autorisée (et non sur la période complète d’arrêt).

La Caisse décide de se pourvoir en cassation aux motifs que le service de l’indemnité journalière est subordonné (notamment) à l’obligation de s’abstenir de toute activité non autorisée (conformément à l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale) ; de sorte qu’en cas d’inobservation volontaire de cette obligation, les IJ cessent d’être dues. Par conséquent, la Caisse est donc fondée non seulement à suspendre le versement des IJ mais aussi à recouvrer, directement auprès de l’assuré, le montant de la totalité des IJ versées. Selon la CPAM, il importe peu que l’employeur n’ait pas versé de rémunération au salarié pendant l’arrêt de travail.

La Cour de cassation décide que la Caisse était bien en droit de réclamer la restitution des IJ depuis la date du manquement dans la mesure où l’exercice par l’assuré d’une activité non autorisée fait disparaître l’une des conditions d’attribution ou de maintien des IJ.

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Pour rappel :

L’octroi des IJ est subordonné à certaines conditions (article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale) :

  • Observer les prescriptions médicales ;
  • Se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical :
  • Respecter les heures de sorties autorisées :
  • S'abstenir de toute activité non autorisée :
    • « Cette incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail » justifiant l’arrêt maladie et donc l’octroi d’IJ s’analyse non pas dans l'inaptitude de l'assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d'exercer une activité salariée quelconque. Ainsi, peu importe que le salarié ne puisse pas reprendre son activité professionnelle initiale, s'il est capable d'occuper un autre poste de travail, alors il ne peut prétendre au paiement d’IJ (Cass. 2ème civ., n° 14-18.830 du 28 mai 2015).
  • Informer sans délai la Caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire doit restituer à la Caisse les « indemnités versées correspondantes », selon les règles définies en matière de récupération de l’indu par l’organisme de sécurité sociale. L’indu peut ainsi être récupéré en un ou plusieurs versement(s) ou par retenue sur les prestations à venir, en fonction de la situation du ménage (article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale).

N’étant pas une sanction susceptible de modulation par le juge, cette restitution d’IJ est obligatoire et intégrale (Cass. 2ème civ., avis n° 15002 du 7 février 2018 ; Cass. 2ème civ., n° 15-10.309 du 11 février 2016) ; qu’il s’agisse d’un stage rémunéré ou non mais non autorisé (Cass. 2ème civ., n° 13-20.005 du 10 juillet 2014). Tel est le cas, par exemple, d’un assuré ayant exercé, pendant son arrêt de travail, une activité non autorisée de conseiller municipal et des activités en milieu associatif (Cass. 2ème civ., QPC, n° 16-17.567 du 8 décembre 2016).

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Pour aller plus loin :

Retrouver sur KALIPSO des QUESTIONS / REPONSES relatives tant aux obligations du salarié / assuré en arrêt maladie qu'aux conséquences pour un salarié de travailler pendant son arrêt de travail.

Retrouver le texte officiel sur le site de la Cour de cassation

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Récapitulatif mises en ligne du 8 au 12 juin 2020

QUESTION / REPONSE

Il paraîtrait que le médecin du travail puisse continuer de prescrire des arrêts de travail jusqu'au 30 juin 2020 : info ou intox

LEGISLATION / REGLEMENTATION

Loi n° 2020-692 du 8 juin 2020 visant à améliorer les droits des travailleurs et l'accompagnement des familles après le décès d'un enfant

Instruction n° DGT/CT2/CT3/2020/70 du 15 mai 2020 relative à l'adaptation d'obligations périodiques en matière de santé et de sécurité au travail dans le contexte de la menace que représente le Covid-19

Décret n° 2020-672 du 3 juin 2020 portant application de l'article 70 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé et relatif à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité ou de diplôme normalement applicables et aux pharmacies à usage intérieur


JURISPRUDENCE

Cass. 2ème civ., n° 19-11.815 du 28 mai 2020
Même lorsque la CPAM réclame légitimement le remboursement d'un trop-perçu AT/MP à l'assuré, celui-ci peut demander réparation du préjudice moral qu'il subit dans ce cadre

Cass. 2ème civ., n° 19-12.962 du 28 mai 2020
Restitution des indemnités journalières si l'assuré social exerce une activité non autorisée pendant son arrêt de travail

Cass. 2ème civ., n° 19-14.010 du 28 mai 2020
Non-respect des règles du Code de la sécurité sociale : la pénalité n'est pas subordonnée à l'intention frauduleuse de l'assuré social qui travaille pendant un arrêt de travail

Cass. crim., n° 18-86.945 du 21 avril 2020
Responsabilité pénale de la seule entreprise tierce suite à un accident du travail